Сергей Илюков: Случай Панкратов

Воспользовавшись рабочим визитом во ВНИИФК спортивного врача из Хельсинского Университета, Сергея Илюкова мы попросили высказать его свое мнение по данному вопросу (внутривенные инфузии, препарат Актовегин).

Предлагаем вашему вниманию первую часть его обзора (под редакцией Акимова Е.), посвященную внутривенным инфузиям.

Сергей Илюков

Год и место рождения - 1980, Таллин, Эстония

Образование - Тартуский Университет по специализации лечебное дело, тренер.

Место жительство – Хельсинки, Финляндия.

Место работы – Лаборатория клинической физиологии Хельсинского Университета, резидент спортивной медицины.

Случай Панкратов.

Поскольку информация по случаю данного спортсмена в средствах массовой информации была достаточно скупая, то во избежание лишних домыслов в нижеприведённом тексте я не буду ссылаться на личности, а попытаюсь на основании имеющихся данных дать обзор взглядом спортивного врача. И так мы знаем, что спортсмен был остановлен на Швейцарской границе и при обыске машины были обнаружены ампулы Актовегина и системы для внутривенных вливаний. Однако каково было содержание систем, не известно и здесь можно лишь догадываться. Допустим это был обыкновенный физиологический раствор, а не препараты из группы так называемых плазмаэкспандеров или чего-либо иного. Обзор поделим на 2 части, первую посвятим вопросу внутривенных инфузий и вторую непосредственно Актовегину. Прежде чем дать какую-либо оценку случившемуся, следует ввести читателя в курс с элементарных основ физиологии спорта.

Дегидратация или иными словами обезвоживание является одним из факторов утомления развивающегося во время физической нагрузки. С ростом интенсивности физического напряжения повышается выработка энергии в скелетной мускулатуре и в качестве побочного продукта образуется тепло, с накоплением которого постепенно растёт температура ядра тела. Непосредственно рост температуры ядра тела считается одним из факторов имеющих роль в процессе утомления. Организм отвечает на эту физиологическую реакцию повышением теплоотдачи несколькими способами, а именно температура понижается за счёт:

1. излучения (radiation),


2. проведения (conduction),


3. конвекции (ceonvection),


4. испарения с поверхности тела (evaporation).

Именно с последним организм если так можно сказать высыхает, то есть теряет жидкость.

На рисунке изображены кривые роста температуры тела во время нагрузки с потреблением и без потребления жидкости.

Здесь заострил бы внимание людей далёких от спортивной физиологии, но увлекающихся спортом на том, что в индустрии спортивной амуниции и экипировки этот физиологический факт взят давно на вооружение и учитывается при дизайне спортивной одежды. В простонародье речь идёт о "дышащих" комбинезонах, шортах и т.д. Целью этой экипировки помимо прочего является не препятствовать выделению тепла и таким образом предотвращение роста температуры ядра, в результате чего откладывается момент наступление утомления.

При дегидратации (потери жидкости) в размере 2% от веса массы тела, работоспособность снижается примерно на 10% и далее по нарастающей. Считается что при величине дегидратации в 4% от массы тела, работоспособность снижается около 20%, в зависимости от метода измерения этой самой работоспособности. Таким образом, нет сомнения что восполнение потерянной жидкости связанное с физической нагрузкой, абсолютно обоснованно, как во время физического напряжения так и после него.

Каким образом следовало бы восстанавливать водный баланс после нагрузки? Следует ли применять капельницы при восстановлении водного баланса? Насколько подобная практика обоснованна и безопасна?

В этой части обзора я не ставлю целью описывать практику и детали поддержания водного баланса во время нагрузки (слишком обширная тема со своими нюансами). В тоже время в связи с распространённой неправомерной практикой применения капельниц попробую сместить акцент на восстановление водного баланса после нагрузки, когда само восстановление может быть ограничено временными рамками.

В каких типичных случаях практики спортивной медицины применение капельницы может быть обоснованно?

Прежде всего, следует обратить внимание на то, что использование внутривенных инфузий является медицинской процедурой и подразумевает под собой медицинское обоснование, к коим, например утомление и усталость, связанная с физической нагрузкой не относятся. С 2005 года нецелесообразное применение внутривенных инфузий относится к запрещённым методам, состоит в списке ВАДА и таким образом карается без надлежащего обоснования и разрешения.

Каковыми могли бы быть примеры обоснованного применения внутривенных вливаний физиологического раствора? Один из нередких случаев, это восполнение водноэлектролитного баланса в связи с диареей. Наверняка многие спортсмены с перелётами из одной страны в другую, с континента на континент испытывали проблемы адаптации и хотя бы раз переболели так называемой диареей путешественника. Последняя может быть вызвана как несоблюдением элементарных правил гигиены, так и употреблением новых продуктов питания к которым организм не привык. В такой ситуации, когда организм теряет жидкость и при этом её восполнение затруднено посредством питья из-за позывов к рвоте, тошноты и т.д. применение капельницы по-медицински обоснованно. Именно таким образом обосновал использование внутривенных вливаний физиологического раствора во время Олимпийских Игр в Турине австрийский лыжник Йоханнес Эдер (Johannes Eder). Однако поскольку он делал это без надлежащего медицинского контроля и участия медицинского персонала, последовало наказание.

Другой нередкий пример из мира спорта, это длительные выступления в жарких погодных условиях. К примеру, триатлон на длинную дистанцию который может длиться 10 и более часов или марафонский бег. В жарких погодных условиях температура организма растёт выше, нежели чем в прохладных условиях создавая предпосылки к сильной дегидратации. В таких случаях нередко при большой потере объёма плазмы крови, ухудшается кровообращение и спортсмен способен потерять сознание. В крайних случаях спортсмен способен получить тепловой удар. В этом случае применение инфузии с медицинской точки зрения обоснованно и может иметь несколько целей: восстановление объёма плазмы крови, нормализация кровообращения, понижение температуры ядра тела.

Даёт ли применение капельницы преимущество по сравнению с употреблением жидкости посредством питья?

Именно эта тема стала крайне актуальна в 90-е годы прошлого столетия. В практику спорта инфузии пришли прежде, чем учёные обратили на это внимание. Парентеральное питание применяется в медицинской практике десятилетиями и предназначено для больных не способных по тем или иным причинам потреблять пищу через рот, например при сильных травмах области шеи, в бессознательном состоянии и т.д. Как не удивительно, но первые теневые сообщения о применении инфузии, пришли из велосипедного спорта. Действительно если рассмотреть велогонку типа Тур де Франс с физиологической точки зрения, то она не покажется здоровым занятием. Гонка длительностью 21-22 дня, из которых только 2 дня отдыха. Средние энергетические затраты такого рода мероприятия могут составлять до 9000 ккал в день. Учитывая то, что гонщик проводит около 6 часов в день в седле велосипеда (в среднем 4-7) и затем следует переезд от этапа к отелю, то особенно времени на восстановление не остаётся. Средняя порция хорошего горячего приема пищи в том виде, как мы себе это представляем, (картошечка с мясцом, майонезом и салатом) по своей энергетической ценности может составлять 1000-2500 ккал. Уплетание нескольких таких порции за вечер, можно легко квалифицировать как булимия. Также следует отметить, что пищеварение само по себе является процессом, на который организм тратит энергию. Таким образом встаёт вопрос об оптимальном варианте восстановления энергетических затрат, в чём и преуспели велосипедисты взяв на вооружение парентеральное введение питательных веществ. Если подобного рода практика в испытаниях типа Тур де Франс и может себя оправдывать неким образом, то в случаях, когда расход энергии меньше и промежуток между выступлениями длиннее, представляется бессмысленным. В том же велосипедном спорте проблему восполнения энергетических запасов в виде углеводов частично решили за счёт применения смесей глюкозы, мальтодекстрина, фруктозы, которые аналогичны по энергетической стоимости, но в комбинации усваиваются лучше, нежели чем чистая глюкоза. Аналогичные ситуации как в велоспорте по неимоверному объёму энергозатрат и плотности выступления, можно пересчитать на пальцах одной руки.

На данный момент исследования проведённые с конца 90-х убедительно указывают на тот факт, что в случае когда промежуток между выступлениями по длине более суток, применение внутривенных инфузий с целью восстановления водного баланса никоим образом не обоснованы, ни медицински, ни с точки зрения восстановления того самого водного баланса. Примечательно то, что в ряде исследований, где сравнивались использование инфузии и потребление жидкости посредством питья, первые даже проигрывают. В данных случаях это связано с тем, что чувство жажды у спортсмена после инфузии не пропадает и при последующей нагрузке восприятие физического усилия остаётся на прежнем уровне, в то время как атлеты, пополнившие водный баланс употребляя жидкость в виде напитков, переносят последующую нагрузку легче. О точных причинах этого явления можно рассуждать, однако нынешняя гипотеза сводится к мысли о том, что жидкость пущенная прямым путём по кровеносному руслу минуя желудочно-кишечный тракт, не запускает так называемый орофарингеальный рефлекс, который возникает когда человек пьёт воду. Суть этого рефлекса в том, что при употреблении жидкости через прежде упомянутый рефлекс организм получает сигнал об утолении жажды, однако этого не происходит при введении жидкости в вену. В своих работах профессор Луис Бюрке из Австралийского института спорта убедительно показала, что употребление жидкости посредством инфузии даёт небольшое преимущество по сравнению с питьём на промежутке до 8-9 часов, однако если время на восстановление превышает этот отрезок времени, то восстановление может быть достигнуто столь же эффективно естественным путём. В том же опыте на границе 24 часов уже никакой разницы не наблюдалось. Таким образом, отметается необходимость в инфузиях, из-за которых порой раздевалка спортивной команды после игры напоминает притон наркоманов или неизлечимо больных раком лежащих под капельницами. На мой взгляд, есть еще одно интересное исследование, сделанное в упомянутом Австралийском институте. Изучали применение углеводных смесей посредством принятия их через рот и парентеральным путём. В этом эксперименте пришли к выводу, что нет абсолютно никакой разницы в конечном результате восстановления гликогена, если время на восстановление больше 8 часов. При этом исследование было прервано по этическим соображениям, поскольку двое из подопытных, как отмечается в публикации, заболели, стали жаловаться на тошноту и плохое самочувствие. Ко всему прочему существует ряд исследований, где внутривенное вливание физиологического раствора применяли с целью улучшения работоспособности. Было показано, что они не дают преимуществ.

Проблема внутривенных инфузий в спорте.

Проблема использования внутривенных инфузий в спорте достаточно широка. На примере России первым приходит в голову случай со сборной командой по академической гребле, из которой несколько человек были дисквалифицированы в 2007 за практику инфузий. О причинах распространённости их применения можно лишь спекулировать. В свете вышеприведённых фактов, казалось бы, абсолютно непрофессионально использовать внутривенные инфузии в качестве восстановления водного баланса тела, при этом подвергая организм спортсмена инфекциям, возможности эмболической закупорки кровеносных сосудов или анафилактическим реакциям. Причём последнее именно вкупе с применением Актовегина описано в медицинской литературе на примере 22-летнего профессионального велосипедиста, попавшего в отделение интенсивной терапии с мультиорганной недостаточностью в крайне тяжёлом состоянии.

С другой стороны можно предположить, что мои коллеги - спортивные медики являются заложниками ситуации, сложно усомнится в профессиональных качествах врачей работающих в мире спорта высших достижений, где при сложившихся практиках в командах, некоторым спортсменам может быть исключительно сложно эмоционально и психологически отказаться от использования инфузий, несмотря на вескость медицинских фактов и результаты исследований.

Таким образом, судя по всему, под настоятельным давлением спортивной братии и тренерского состава, практика имеет место быть. Конечно, следует оговориться, что это всего лишь частный домысел. Если говорить о велоспорте где в своё время использование капельницы было распространено, то это нельзя расценивать иначе как злоупотребление, поскольку утомление, связанное с нагрузкой, не является патологическим состоянием и не требует медицинского вмешательства. Однако применяя капельницы с целью восполнения запасов углеводов и гликогена в организме, спортсмен подвергает себя необоснованному риску связанному с инфузиями. Это и называется нецелесообразное применение внутривенных инфузий без медицинских показаний и нынче является запрещённым методом. Следует также подчеркнуть, что тесты лабораторий борющихся с допингом постоянно совершенствуются и именно сейчас на заключительной стадии находится тест, разработанный доктором Сегура, сотрудником аккредитованной лаборатории ВАДА в Барселоне, целью которого является определение применения инфузий. Таким образом, в последнее время контроль над подобными практиками ужесточится больше прежнего и оставляет всё меньше места мошенникам в спорте.

Учитывая все выше приведённое, каждый может сам сделать для себя выводы, насколько подобная практика целесообразна и оправдана, а затем пуститься в полёт мысли на тему для чего спортсмену, попавшемуся на границе, были необходимы системы для внутривенных вливаний? Некоторые остроумные комментаторы на форумах спортивных порталов предлагают в качестве объяснения вязание игрушек из трубок капельниц. Что же, возможно:))). Однако ответ на этот вопрос знает только сам спортсмен, и на него ему, видимо, и предстоит отвечать перед лыжными функционерам.

Что можно порекомендовать в качестве альтернативы злосчастным инфузиям?

Это, пожалуй самый жгучий и интересный вопрос, в ответе же нет никакой тайны. В спорте высших достижении для восстановления водного баланса принята практика слежения за весом тела и специфической плотностью мочи. Это делается следующим образом. Непосредственно перед выступлением или тренировкой при помощи специального прибора – рефрактометра, измеряется плотность мочи, отражающая состояние водного баланса перед физической нагрузкой, а затем измеряется вес спортсмена. Следует подчеркнуть, что для измерения веса спортсмена необходимо использовать достаточно точные медицинские весы, погрешность которых минимальна. С обыкновенными весами разброс может быть даже килограмм, что неприемлемо в данном случае. Повторно вес измеряется после нагрузки. Разница в весе говорит о количестве потерянной жидкости во время физической тренировки. Допустим, разница составила 3 кг, что соответствует приблизительно 3 литрам. То есть это и будет объём жидкости, который следует восстановить. После нагрузки рекомендуется потреблять жидкость в небольших количествах на долгом протяжении времени до тех пор пока организм не получит жидкости в объёме превышающем затраты в 1,5 раза. В случае 3 литров, это составит 4,5 литра. Растяжение потребления жидкости связанно с несколькими факторами. Прежде всего, всасывающая способность желудочно-кишечного тракта относительно ограничена, из-за чего при питье взахлёб быстро наступают неприятные ощущения в желудке, чувство наполненности и даже отрыжка. Именно по этой причине оптимально считается пить небольшими глотками со средней скоростью 150-250 мл каждые 15 минут (600-1000 мл/час) до тех пор пока не покроются затраты. К тому же на всасывание жидкости влияют содержание в ней электролитов, питательных веществ, углеводов и преимущественно белков.

В этом отделе много своих нюансов и поэтому автор рекомендует погрузиться в рекомендации от Американского Колледжа Спортивной Медицины по восстановлению водного баланса в связи с физической нагрузкой. Рекомендации вышли в свет в 2007 и по прежнему являются актуальными. Профессионалам советую ознакомиться с более подробным описанием вопроса через эту ссылку:

http://journals.lww.com/acsm-msse/fulltext/2007/02000/exercise_and_fluid_replacement.22.aspx

В итоге можно сказать, что внутривенные инфузии в качестве средства восстановления работоспособности себя не оправдывают и несут определённые риски для здоровья спортсмена. Также их нецелесообразное применение противоречит врачебной этике. При профессиональном подходе и оптимальных временных рамках, восстановить водный баланс возможно естественным путём, и нет необходимости нарушать антидопинговые правила, тем самым ставя под удар всю спортивную карьеру спортсмена, который в итоге и несёт ответственность за попадание запрещённых веществ в свой организм или использование запрещённых в спорте методов.

С уважением Сергей Илюков

Продолжение следует.

Литература использованная при написании текста:

1. McArdle W. Katch F.I. Katch V.L. Exercise Physiology. Lippincott Williams&Wilkins. 2007.


2. Maillo L. Anaphylactic shock with multiorgan failure in cyclist after intravenous administration of actovegin. Annals of Internal Medicine 2008; March, 4(148): 5407.


3. Hansen BF et al Glycogen concentration in human skeletal muscle: effect of prolonged insulin and glucose infusion. Scand J Med Sci Sports 1999;9: 209-213.


4. Lucia A. et al. The Tour de France: a physiological review. Scand J Med Sci Sports 2003: 13: 275-283.


5. Loius Burke Clinical Sports Nutrition. Nutrition for recovery after competition and training. 15.2.5 Infusion of CHO.


6. Burke, L. . IV or not IV? Only for grueling multi-day sports. Sportscience. May-Jun 1997.


7. Riebe D., Maresh C.M., Armstrong L.E. et al. (1997). Effects of oral and intravenous rehydration on ratings of perceived exertion and thirst. Medicine and Science in Sports and Exercise, 29, 117-124.


8. Warburton D. Blood volume, aerobic power, and endurance performance: potential ergogenic effect of volume loading. Clinical Journal of Sports Medicine, 2000; 10: 59-66.


9. Casa D.J. et al. Intravenous versus oral rehydration: physiological, performance and legal consideration. Curr Sports Med Rep. 2008;7(4): 41-49.


10. 10. Van Rosendal S. et al. Intravenous versus oral rehydration in athletes. Sports Medicine 2010; 40(4): 327-346.


11. The World Anti-Doping Code. The 2010 Prohibited List. International Standart.

Источник: Официальный сайт ВНИИФК